十三 重视体格检查
更新时间：2012-08-02
相比较第一个病人，第二个病人诊断并不明确，对于这种诊断不明的病人，王京比较喜欢，因为这种讨论可以“长见识”，不然一直讨论一些诊断明确的东西，都有定论放在那里，也实在无趣。
第二个病人目前仅仅明确脊椎多发转移，患者查过胸腹部的ct，胸腹部加头颅的mr，及全身pet-ct，结论都是胸腰椎多方占位啊，骨质破坏啊，考虑转移，建议结合临床之类的影像学诊断，而肿瘤标记物方面，癌胚抗原（cea），糖类抗原125（ca125），糖类抗原199（ca199），nse都略有增高，scc，cyfra-19，正常范围内，乳酸脱氢酶ldh为400多，也是略增高。一般方面的血液学化验指标，患者基本正常，稍有贫血，血红蛋白为106g/l，其他均在正常范围内，白细胞，血小板，以及转氨酶，胆红素，肾功能指标等等。患者目前主诉骨痛，非常剧烈，这些疼痛还向左下肢放射，口服阿片类镇痛药，有时还不能完全控制，需要偶尔临时性的阿片类针剂镇痛治疗。因为没有发现原发灶，且骨转移灶处活检不便，患者无病理。胆大心细的华中的肿瘤医生，在获取病人许可后，行过2周期的多西紫杉醇加顺铂方案的化疗，效果不明显。这次讨论目的就是如何去明确诊断，以及如何进行下一步治疗。
按照惯例，住院医师汇报病史，主治，副主任，主任一个个分析，王京注意到，这个汇报病史的住院医师年纪也有点大了，估计在这种高规格病情讨论会上，由一个主治医师充当住院医师吧，而经管医师都看起来属于主任级别，看来华中医科大学附属肿瘤医院还是人才济济啊。不愧是大医院，比自己的东江市肿瘤医院，从规模上看要气派很多啊。
经管的一位主任医师姓史，史大夫说道：“我们曾经考虑过是不是多发性骨髓瘤，但骨髓活检无异常发现，患者免疫球蛋白也是正常，而实体肿瘤方面，目前是确实无证据，故而暂时都不考虑。淋巴瘤方面，支持证据也少，所以我们确实搞不下去了。这次讨论，无论有什么结果，也算是给了患者及其家属一个交待吧。”
临床上，在看病上，的确经常发生这种情况，因为很疑难，搞不明白，治疗效果差，最后需要的就是一个交待，一个说法，患者及其家属也没什么话说。什么，有话说？那简单，你去别的地方看看吧，找更高明医生，我们已经尽力了。
而院级多学科综合讨论无疑是给出这种说法的最佳形式。你看，我们都大家，很多专家，一起讨论过了，也说不出所以然来，所以不怪我们了，当然怪你们病人自己也是不行的，只能怪老天，怪这个人生运气太衰，得这种该死的病。所以，在一些大医院，如果医生告诉你，我们将对你进行多学科综合讨论或者什么大讨论或者什么邀请很多专家会诊一下之类说法的时候，往往不是好事，不是医生对你很重视，而是医生没招了，他们要找一个说法，来应付你，应付喋喋不休追问原因的家属，应付自己实在不能应付的情况。
王京冒升速度很快，但是本质上还是属于一个主治医师，头发短见识少，脑海里过了一遍，开始悔恨晶晶啊小小啊身上花的时间太多了，早知道多看书了，只知道谈情说爱，书到用时方恨少啊。
章泽天教授这时候也不为难王京，他知道，王京冒起是因为他的转基因疗法，是这个疗法对恶性肿瘤的奇效，而不是王京踏实的学问功底，可能王京连最基本的《肿瘤学》都没看完吧。
大家围坐在长方桌边，不是有人发一高见，但基本上没有什么特别用处，对诊断啊治疗啊什么的都没什么帮助。气氛一时陷入沉闷，是的，如果碰到难题，大家，正常人，怎么还会有兴致高谈阔论呢。
这次讨论没有骨科专家参加，一般骨科忙于做手术，而骨肉瘤等骨骼系统疾病又少，是不会参加讨论会的。自然，同样出身外科系统的肿瘤外科专家充当了临时骨科专家。一位肿瘤外科专家姓蔡，开口说道：“看mri片子，这几个骨转移灶也不方便活检啊。”
这话把这个病人治疗的大门关上了。你病理活检都实施不了，就是说最后什么诊断都搞不明白，还怎么进行治疗。
王京觉得自己一言不发不是什么好事，坐在内圈的人都发言了，自己沉默是金不好，虽然别人都是主任级，但现在自己既然坐在内圈了，就该有点内圈专家的样子。但王京又实在不知道说什么好，于是愣头愣脑的说了句：“我能看看病人吗？”
大家一时反应不过来。病例讨论，什么都准备好了的，什么都做成幻灯之类的，都可以看。你看病人干什么，难道你还想通过最基本的体格检查发现这ct，mri，pet都发现不了的问题，或者你还想通过重新问诊，问出什么道道来。
不过章泽天支持王京，他说：“病人在外面吗？”底下一个医生回答在的。章泽天跟着说：“那把人带进来吧，大家看看，有什么发现就好了。”
于是病人被带进来，光从走路上，病人可能因为脊柱痛，腿痛，弓着背，走路有点瘸，其他什么都看不出来，面容也比较正常，没黄疸外貌，没很晚期那种消瘦外貌。
有位外圈医生让了一张凳子给病人，病人坐在凳子上。王京走过去问道：“你好，我是在华中医大附属肿瘤医院进修的王京医生，等会我有几个问题要咨询一下，并在你身上做下体格检查，谢谢你的配合。”
华中医大的医生们有几个开始正视起王京来：这年轻人不错，这开头对话非常正规，表明身份，获取病人信任。
有些医生就不以为然了：这说的什么啊，现在关键是诊断，是治疗，而不是客气话，套话，废话。
正视王京的医生们，想起自己，第一次进入临床方面的学习，第一堂《诊断学》，正规的医学学校，比如什么医大，什么医学院，教大家不是任何什么检查手势，方法，技巧之类的东西，而是介绍自己，完整的介绍自己身份，介绍诊治目的，取得对面病人的理解与支持。而这一点，很多人，很多地方都忘记了，刻意忽略了。有些医院，很忙的那一种，病人坐下来，三句话不到，医生就把药开好了，然后下一个。没错，有些疾病比如感冒着凉急性上呼吸道感染急性气管炎的确很简单，开药也可以一个统一模式出去，而医生也确实忙，一个上午要接待40,50,60，甚至70个病人，没空问诊，没空体检，能做个及格的开药机器就很好了，但这却忽略了医学的本意，人与人的交流，解除心理及生理的两方面疾患。大家不禁觉得：说得好啊。
病人也非常感动，很久没听到这样的话了，医生们一上来就说，“你哪里不舒服？”“你来医院干什么”，这还是好的，差一点的，说“先去做个ct检查吧”“好了，我知道了，你先做检查吧”。似乎检查是医生唯一能看病的手段。
王京继续问道：“你哪里不舒服？”同样一句你哪里不舒服，有了前面的自我介绍作铺垫，给人感官完全不同。病人开始竹筒倒豆子一般说起自己病情来。王京有时候打断病人，因为病人有些时候已经偏题了，比如病人说“那个混蛋撞了我就跑，我当然就追啊，但是背被撞的很痛，跑不起来了，还好有好心人，帮忙拦住他的车”。王京打断道：“好的，这些情况我们知道了，下面我们继续了解下，你曾经去哪里看过病？”
问了十分钟左右，王京又做了几个简单的体检，摸了下患者的左锁骨上淋巴结区域，简单的腹部触诊等。最后王京结束动作，难度系数6.2，错了，这不是奥运会，王京结束对话道：“您好，基本情况我们都了解了，请暂时离开下，我们讨论完了再通知你。”
病人离开，关好门之后，王京说：“病人左锁骨上淋巴结可以扪到一枚，很硬，不知道史大夫有没有摸到？”
经管的史主任医师听到王京的这个问话，非常尴尬，是啊，自己过分迷信机器检查了，这基础体格检查没去做过，不过他还是嘴硬，说道：“我们今年二月份做个pet-ct检查的，当时就是脊椎多发代谢增高，锁骨上淋巴结是没有的，后来因为**，我们没有继续复查。”
章泽天严肃说道：“史主任，你现在出去摸一下。”
经管的史主任医师可以凶王京这个外来的，但是对章泽天却还是有点畏惧，依言，只好黯然起身，去门外检查病人。
不一会儿，史主任医师回来了，神情黯然地说道：“似乎摸到一枚。”
章泽天厉声说道：“有还是没有，有就是有，没有就是没有，什么叫似乎摸到。”
史主任医师喏喏回话：“摸到了。”
章泽天也不再理会，转头对肿瘤外科的蔡主任医师说道：“小蔡啊，看来要麻烦下你，给病人做个活检了。”
蔡主任医师闻言，也回答道：“嗯，我等会上午就做，小小淋巴结活检，小手术，门诊手术室就可以做，哎，我也忘了体检了，早知道也摸一下锁骨上了。”
章泽天说道：“这不怪你，也不怪大家，其实2月份的时候，我也摸过这个病人，当时是没有摸到，2月份的pet也是好的，没想到过了4个月，居然左锁骨淋巴结都冒出来了，我们都疏忽了啊。”接着对王京说道：“阿京，你做的不错，我们都不能忽略，任何时候，都不能忘记这些最基础的东西。”
上午的病例讨论会，原本大家以为跟以往一样，平平淡淡，但在一个本来是准备给说法的病人，被一个外来者，王京，搞出了大篓子之后，整个气氛都变了，而且在今天之后，华中医大的病例讨论会，不光是只有幻灯片，病人可以行动的，都会亲自到场，让医生们摸一摸。
楚思涵牵着情郎，含情脉脉地说：“阿京，你真厉害。”
“哪里哪里，我只是凑巧而已。”
楚思涵不依不饶，说：“不许说哪里哪里，岂敢岂敢，也许也许这样的话，你厉害就是厉害。”
王京摸摸头，不好意思地说：“哎，我本来就想低调，拿个学位就走的。”
楚思涵莞尔一笑，说：“低调还来欺负我，口不对心。”
王京哈哈一笑，说：“是啊，我牵手了华中医大的第一美女，低调的确与我无关啊。”
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